Waar ligt de ethische grens van gentherapie?

Sabine Fuchs is hoogleraar metabole ziekten en werkzaam bij het UMC Utrecht. Guido de Wert is hoogleraar biomedische ethiek aan Maastricht University. Zij beantwoorden jullie vragen.

1. Wat is gentherapie?

Gentherapie staat bekend als een medische behandeling die het DNA kan aanpassen. Volgens hoogleraar biomedische ethiek Guido de Wert, is het belangrijk om te weten dat er verschillende termen worden gebruikt voor gentherapie. "In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen genetische therapie en genetische modificatie. Vroeger noemden we die laatste genetische manipulatie."

Vanwege de negatieve toon werd het woord manipulatie veranderd naar modificatie, vertelt De Wert. "Genetische modificatie is bedoeld voor een medisch-therapeutisch doeleinde. Het is een toepassing om medische problemen te behandelen of zelfs te voorkomen."

2. Wat doet gentherapie?

"Wat we bij gentherapie doen, is het geven van een gezond gen aan een zieke cel, legt hoogleraar metabole ziekten Sabine Fuchs uit. "De zieke cel heeft een foutje in het DNA en blijft dat houden, maar de cel krijgt ook een gezond gen. Dat staat niet onder de 'normale' controle van het lichaam. Gentherapie is een manier om ervoor te zorgen dat de zieke cel weer gaat werken. Al betekent dat niet dat de cel is genezen."

De genetische techniek die de Amerikanen bij de zieke baby hebben toegepast, is een andere vorm van gentherapie: genetische modificatie, gaat Fuchs verder. "Die is gebaseerd op de CRISPR-CAS-techniek. Dat is een manier om op een hele precieze plek in het DNA te knippen. Zo kun je in het DNA het foutje in het gen wegknippen en daarmee het gen repareren en de ziekte herstellen."

De CRISPR-CAS-techniek was in het begin nog veel te slordig, weet Fuchs. "Bij het toepassen van deze techniek ontstaan er veel foutjes in het DNA, waardoor je eerder een gen uitschakelt dan repareert", vertelt ze. "Maar bij de nieuwste technieken kun je het DNA heel voorzichtig openen en zo een foutje herstellen. Dus daarmee maak je een zieke cel weer gezond."

Doe je dit in alle cellen, dan kun je iemand volledig genezen, vertelt Fuchs. "Maar alle cellen bereiken in het lichaam is lastig. De lever is relatief makkelijk te bereiken, dus daarom hebben de Amerikanen gekozen voor een leverziekte, zoals de baby had."

3. Wanneer komt iemand in aanmerking voor gentherapie?

Fuchs: "Je moet eigenlijk een zogenoemde monogenetische ziekte, een erfelijke aandoening, hebben waarbij er een foutje is in één gen dat zorgt voor de ziekte. Voorbeelden van niet-genetisch ziektes zijn diabetes, kanker of alzheimer. Daar speelt erfelijkheid misschien wel een rol, maar dat is niet de primaire oorzaak van de ziekte." Gentherapie werkt nu dan ook nog niet goed voor dit soort ziektes.

"Dus het gaat veel meer om zeldzame ziektes, waarbij je door dat ene foutje te repareren de ziekte geneest." De hoogleraar metabole ziektes denkt overigens wel dat genetische therapieën in de verre toekomst mogelijk ook toegepast kunnen worden voor verschillende ziektes. "Als gentherapie straks een veilige techniek wordt, die we heel veel kunnen toepassen, dan wordt het misschien ook wel mogelijk om gevolgen van niet-monogenetische ziektes te behandelen."

4. Is het een kostbare ingreep?

Tot nu toe wel, zegt Fuchs. "Het gaat om nieuwe therapieën, waar veel ontwikkelingskosten voor gemaakt worden. Ze werken maar voor een relatief kleine groep patiënten. Bovendien hoef je het in principe maar een keer toe te passen. Dus dit is een behandeling die zich niet makkelijk terugverdient. Maar op termijn kun je er dus chronische zorg mee voorkomen."

Fuchs vindt dat we de nieuwe therapie, de CRISPR-Cas techniek, als 'platform-therapie' moeten zien. "Dus dat ontwikkel je inderdaad voor die ene ziekte, zoals voor de ziekte die de Amerikaanse baby had. Maar door maar een heel klein onderdeel van de behandeling aan te passen, kun je het ook voor een andere patiënt ontwikkelen. "Als we slim nadenken over hoe we dit soort therapieën voortdurend ontwikkelen, volgens een vergelijkbaar patroon, en beschikbaar maken voor zoveel mogelijk patiënten, dan hoeft het helemaal niet zo duur te zijn."

5. Blijft het gen oké na de behandeling?

"Als je DNA aanpast, dan is je gen letterlijk gerepareerd. Als de cel gaat delen, geeft die zijn DNA, dus het gecorrigeerde DNA, door aan nieuwe cellen", vertelt Fuchs. Het gen blijft oké.

Dit is niet het geval bij oudere vormen van gentherapie. "Als je een extra gezond gen geeft, zonder dat het eigen DNA is aangepast en cellen zich vernieuwen, dan wordt het eigen DNA. Maar dan wordt het extra gezonde gen niet doorgegeven aan nieuwe cellen. Na een aantal jaar zullen er dus veel minder cellen met het gezonde gen in het lichaam zijn."

6. Wat zijn de gevaren van gentherapie?

Het gevaar van gentherapie zit 'm in het modificeren van het DNA, weet Fuchs. "Je kan heel precies de fout in het DNA repareren doordat je voorzichtig op de gewenste plek in het DNA knipt. Maar je wil niet dat je ook op andere plekken knipt. Of dat er andere veranderingen in het DNA ontstaan."

"Gelukkig zijn de nieuwste technieken heel precies en zien we eigenlijk niet dat het misgaat op andere plekken in het DNA. Bovendien is het een hele nieuwe techniek: we kunnen niet alle gevaren voorspellen. Dus daarom is het belangrijk om deze eerste patiënt heel goed te blijven volgen."

7. Op welke manieren zou gentherapie een goede bijdrage kunnen leveren aan de wereld?

De Wert: "Er zijn heel veel ernstige en erfelijke genetische ziektes die zijn ontstaan door fouten in ons genoom. Dat is de volledige genetische samenstelling van een organisme, levende cel of virus. Heel veel van dat soort ziektes kunnen maar beperkt behandeld worden en veroorzaken veel leed bij families. Als we met deze techniek meer van dit soort ernstige ziektes zouden kunnen behandelen op een effectieve en veilige manier, dan zou de wereld er beter op worden."

8. Waar ligt de ethische grens van gentherapie?

De Wert vertelt dat bij het bekijken waar de ethische grens ligt bij genetische modificatie, er een onderscheid wordt gemaakt tussen somatische gentherapie en kiembaantherapie. Bij somatische gentherapie wordt het DNA van lichaamscellen gewijzigd. Deze veranderingen zijn niet overerfbaar. "Somatische gentherapie mag worden toegepast bij ernstige ziektes onder de voorwaarde dat uit preklinisch onderzoek blijkt dat de gentherapie veilig, effectief en betaalbaar is."

Preklinisch is de onderzoeksfase die wordt uitgevoerd voordat een nieuw medicijn of een nieuwe behandeling op mensen wordt getest. Bij de kiembaangentherapie wordt het DNA van de geslachtscellen gewijzigd en worden deze wel aan het nageslacht doorgegeven. Hierover zegt De Wert: "Het doelbewust veranderen van DNA In het kader van de menselijke voortplanting is wettelijk verboden. Je mag niet genetisch ingrijpen."

Maar dat verbod staat steeds meer ter discussie, weet hij. "Steeds meer mensen en commissies vinden dat de toepassing van kiembaangentherapie net als somatische therapie verdedigbaar is, als het veilig en effectief is en betaalbaar." In het verleden zijn er zeer ernstige ongelukken geweest, weet De Wert. "We moeten daarom voldoende preklinisch onderzoek hebben gedaan, zegt hij tot slot.